身近な通院から転院、入退院、長距離搬送など　なんでもお答えします！
気軽にどうぞ！！

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�A　メール・アドレス　 ※返信用に必須

�B　お迎え先
(例)　エキサイカイ病院 5E病棟、あるいは　中川区松年町5丁目など

�C　搬送先
(例)　名古屋第一日赤病院、あるいは　中村区道下町3-35など

�D　片道、往復　あるいは貸切ですか？

片道 往復 貸切

�E　ご自分の車イスはお持ちですか？　無ければこちらで用意するか、あるいは　ストレッチャー、リクライニング車椅子を必要としますか？

車イス有り 車イス無し・貸して下さい 寝たきりの為ストレッチャーが必要です 寝たきりの為リクライニング車椅子が良いです

�F　�Eで「車イス有り」と答えた方へ　ご自宅で車イスへの移乗の手伝いを必要としますか？

はい移乗を手伝って欲しい　 いいえ必要ありません

�G　酸素や吸引機が必要ですか？

両方とも必要なし 酸素が必要 吸引機が必要 酸素と吸引機の両方必要

�H　原則こちらは１人で参りますが、更にもう１人必要な状況ですか？
例えば、2階から降ろすような場合など

必要ないです　 2人で来て下さい

�I　その他　具体的にお願いします

なんでもどうぞ！

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